浙江省醫(yī)療保障局 浙江省財政廳 浙江省衛(wèi)生健康委員會 國家稅務(wù)總局浙江省稅務(wù)局印發(fā)《關(guān)于全面推進(jìn)生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實(shí)施方案》的通知

浙醫(yī)保聯(lián)發(fā)[2019]19號                             2019-9-11

各市、縣（市、區(qū)）人民政府：

　　為貫徹落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面推進(jìn)生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實(shí)施的意見》（國辦發(fā)[2019]10號）精神，做好我省生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實(shí)施工作，結(jié)合我省實(shí)際情況，浙江省醫(yī)療保障局等四部門聯(lián)合制定了《關(guān)于全面推進(jìn)生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實(shí)施方案》。經(jīng)省政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請結(jié)合實(shí)際，認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

浙江省醫(yī)療保障局

浙江省財政廳

浙江省衛(wèi)生健康委員會

國家稅務(wù)總局浙江省稅務(wù)局

2019年9月11日

浙江省關(guān)于全面推進(jìn)生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實(shí)施方案

　　為貫徹落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面推進(jìn)生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實(shí)施的意見》（國辦發(fā)[2019]10號）精神，做好我省生育保險和職工基本醫(yī)療保險（以下統(tǒng)稱兩項(xiàng)保險）合并實(shí)施工作，特制定本方案。

　　一、主要目標(biāo)

　　通過“五統(tǒng)一”，即統(tǒng)一保障制度、統(tǒng)一參保登記、統(tǒng)一基金征繳管理、統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)管理、統(tǒng)一經(jīng)辦和信息服務(wù)，整合兩項(xiàng)保險基金及管理資源，強(qiáng)化基金共濟(jì)能力，提升管理綜合效能，降低管理運(yùn)行成本，建立健全適應(yīng)我省經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、長期穩(wěn)定可持續(xù)的兩項(xiàng)保險合并實(shí)施制度體系和運(yùn)行機(jī)制，確保兩項(xiàng)保險合并實(shí)施后基金安全運(yùn)行。

　　二、主要任務(wù)

　　（一）統(tǒng)一保障制度。以設(shè)區(qū)市為單位，統(tǒng)一參保繳費(fèi)和待遇享受等相關(guān)政策，研究制定兩險合并實(shí)施細(xì)則，市域范圍內(nèi)統(tǒng)一執(zhí)行。

　　（二）統(tǒng)一參保登記。參加職工基本醫(yī)療保險的在職職工同步參加生育保險。各地應(yīng)充分利用全民參保登記庫，摸清底數(shù)，做到應(yīng)保盡保。參保人員應(yīng)按其職工基本醫(yī)療保險參保地一并參加生育保險，辦理兩項(xiàng)保險參保登記。兩項(xiàng)保險在不同統(tǒng)籌區(qū)的參保人員轉(zhuǎn)移參保過渡期到2019年12月31日止，過渡期期間仍在原參保地參保。過渡期結(jié)束后統(tǒng)一轉(zhuǎn)入職工基本醫(yī)療保險參保地參保，按新參保地政策繳納保費(fèi)并享受待遇。

　　（三）統(tǒng)一基金征繳和管理。兩項(xiàng)保險合并實(shí)施后，生育保險基金并入職工基本醫(yī)療保險基金，統(tǒng)一征繳，統(tǒng)一基數(shù)。用人單位在職職工基本醫(yī)療保險費(fèi)率為合并實(shí)施前兩項(xiàng)保險繳費(fèi)費(fèi)率之和，在職職工個人繳費(fèi)費(fèi)率維持不變，個人不繳納生育保險費(fèi)。參加職工基本醫(yī)療保險的靈活就業(yè)人員繳費(fèi)費(fèi)率不變。在當(dāng)前減稅降費(fèi)的環(huán)境下，各地要穩(wěn)妥實(shí)施，保證不增加企業(yè)負(fù)擔(dān)。

　　職工基本醫(yī)療保險基金嚴(yán)格執(zhí)行社會保險基金財務(wù)制度，不再單列生育保險基金收入，在職職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金待遇支出中設(shè)置生育待遇支出二級科目，并下設(shè)醫(yī)療費(fèi)用支出和生育津貼支出進(jìn)行明細(xì)核算。全省各統(tǒng)籌區(qū)在2019年底前完成兩項(xiàng)保險的財務(wù)報表合并。建立健全基金風(fēng)險預(yù)警機(jī)制，堅(jiān)持基金運(yùn)行情況公開，加強(qiáng)內(nèi)部控制，強(qiáng)化基金行政監(jiān)督和社會監(jiān)督，確保基金安全運(yùn)行。

　　（四）統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)管理。全省執(zhí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險藥品目錄以及基本醫(yī)療保險診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍。醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議時，要將生育醫(yī)療服務(wù)有關(guān)要求和指標(biāo)增加到協(xié)議內(nèi)容中，并充分利用協(xié)議管理和醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，強(qiáng)化對生育醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控。按照“最多跑一次”改革要求，利用現(xiàn)有醫(yī)療保險結(jié)算系統(tǒng)，逐步實(shí)現(xiàn)生育醫(yī)療費(fèi)用在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，強(qiáng)化費(fèi)用監(jiān)控和審核，有效控制生育醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。

　　（五）統(tǒng)一經(jīng)辦和信息服務(wù)。兩項(xiàng)保險合并實(shí)施后，要統(tǒng)一經(jīng)辦管理，規(guī)范經(jīng)辦流程。經(jīng)辦管理統(tǒng)一由基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，經(jīng)費(fèi)列入同級財政預(yù)算。充分利用醫(yī)療保險信息系統(tǒng)平臺，實(shí)行信息系統(tǒng)一體化運(yùn)行。原有生育保險醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算平臺可暫時保留，待條件成熟后并入醫(yī)療保險結(jié)算平臺。完善統(tǒng)計信息系統(tǒng)，確保及時全面準(zhǔn)確反映基金運(yùn)行、待遇享受人員、待遇支付等方面情況。

　　（六）確保待遇享受人員生育期間的生育保險待遇不變。確保生育醫(yī)療費(fèi)用和生育津貼按規(guī)定及時足額支付，所需資金從職工基本醫(yī)療保險基金中支付。兩項(xiàng)保險合并實(shí)施后，待遇享受人員生育或終止妊娠在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院期間發(fā)生的符合生育保險政策規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)，原則上按生育保險限額方式結(jié)算，超過限額部分，可以使用職工基本醫(yī)療保險個人賬戶歷年結(jié)余資金支付。治療因生育引發(fā)的疾病（病理妊娠、分娩期并發(fā)癥及異常產(chǎn)褥類等）發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按職工基本醫(yī)療保險規(guī)定支付。按項(xiàng)目付費(fèi)的統(tǒng)籌區(qū)，逐步向按限額付費(fèi)方式過渡。積極推進(jìn)住院分娩等醫(yī)療費(fèi)用按病種、產(chǎn)前檢查按人頭等方式付費(fèi)。生育津貼支付天數(shù)按照《浙江省女職工勞動保護(hù)辦法》等法律法規(guī)規(guī)定的產(chǎn)假天數(shù)執(zhí)行。統(tǒng)一和規(guī)范生育津貼計發(fā)口徑，計發(fā)生育津貼時采用的職工所在用人單位上年度職工月平均工資應(yīng)與該用人單位申報社會保險繳費(fèi)時核定的職工工資口徑一致。

　　參加職工基本醫(yī)療保險的靈活就業(yè)人員享受與其他參保職工同等的生育醫(yī)療待遇，不享受生育津貼。